Information om hur vi arbetar med patientsäkerhet

När säkerheten brister finns det oftast flera bakomliggande orsaker i till exempel organisation eller rutiner. Det är mänskligt att fela. Därför måste sjukvården lära av sina misstag samt utveckla och förbättra sina system för att förhindra att fel och misstag kan göras i vården. Detta gör man med patientsäkerhetsarbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker och händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada. Avvikelsehantering samt risk- och händelseanalyser ingår i detta arbete.
 
En vårdskada eller ett tillbud som skulle kunna lett till vårdskada orsakas ofta av ett samspel mellan tekniska funktioner, mänskliga aktiviteter och den aktuella omgivningen.
 
Sjukvården är skyldig att verka för att vården är säker och har god kvalitet (Socialstyrelsen föreskrifter, SOSFS 2005:12) och för detta ska man ha ett ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.

Avvikelsehantering

Händelseanalys

Analysen ger förståelse för hur och varför händelsen inträffade. Den ska också ge förslag till vilka åtgärder som kan vidtas för att liknande händelser inte ska upprepas.
 
Det är väsentligt att understryka att en händelseanalys inte syftar till att besvara frågor om vem eller vilka som gjorde vad. Syftet är att upptäcka brister som kan finnas i organisationen till exempel inom kommunikation, samarbete, utrustning och rutiner och ta lärdom av det.